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{"sheet":"Datos","index":0,"n_rows":25,"n_cols":8,"rows_kept":25,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[16,2,16,3],[16,4,16,5],[15,2,15,3],[15,4,15,5],[15,7,15,8],[14,2,14,3],[14,4,14,8],[11,4,11,8],[7,2,7,3],[7,4,7,8],[13,3,13,8],[9,3,9,8],[10,2,10,3],[10,4,10,8],[5,3,5,4],[5,5,5,6],[5,7,5,8],[6,3,6,8],[8,3,8,4],[2,3,2,8],[3,7,3,8],[4,3,4,4],[4,5,4,6],[4,7,4,8],[3,4,3,5],[3,2,3,3]]}
[]
[]
[null,null,"Nombre y Apellidos"]
[null,null,"No. De Identificación (Sin guiones)",null,null,null,"Nacionalidad"]
[null,null,"Sexo",null,null,"Fecha de Nacimiento"]
[null,null,"Teléfono de Contacto",null,null,"Método de Notificación"]
[null,null,"Email"]
[null,null,"Otro método de notificación"]
[null,null,"Inicio Vigencia",{"$f":"TODAY()","v":"2020-09-17"}]
[null,null,"Lugar de Solicitud"]
[null,null,"Número de cuenta de Débito / Número de Tarjeta de Crédito"]
[]
[]
[null,null,"Nombre del ejecutivo"]
[null,null,"Nombre de la oficina de atención"]
[null,null,"Salario Reportado",null,null,null,"Aporte ROP",{"$f":"E16*4.25%","v":0}]
[null,null,"Meses de Cobertura",null,"6 meses"]
[]
[null,null,null,"Plan Seleccionado","Monto de Cuota (hasta)","Prima mensual con I.V.A.","Prima mensual con I.V.A."]
[null,null,null,{"$f":"IF(AND($H$16>0,$H$16<=E20),E17,\"\")","v":""},15000,550,700]
[null,null,null,{"$f":"IF(AND($H$16>=E20,$H$16<=E21),E17,\"\")","v":""},30000,900,1400]
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{"sheet":"Solicitud de inclusión","index":1,"n_rows":58,"n_cols":27,"rows_kept":58,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[40,1,40,33],[41,1,41,33],[39,1,39,26],[35,7,35,9],[36,7,36,9],[37,7,37,9],[35,10,35,15],[36,10,36,15],[37,10,37,15],[35,23,35,28],[36,23,36,28],[37,23,37,28],[38,1,38,7],[38,8,38,16],[35,16,35,22],[36,16,36,22],[20,18,20,19],[20,20,20,32],[15,1,15,5],[15,6,15,16],[9,18,9,19],[13,1,13,5],[13,6,13,16],[13,18,13,22],[9,9,9,10],[15,18,15,22],[19,20,19,32],[17,1,17,6],[17,18,17,22],[13,23,13,32],[17,23,17,32],[9,11,9,15],[31,23,31,28],[32,23,32,28],[31,7,31,9],[31,16,31,22],[32,16,32,22],[32,10,32,15],[32,7,32,9],[31,10,31,15],[57,1,57,33],[42,1,42,33],[45,1,45,33],[47,1,47,33],[48,1,48,33],[53,2,53,10],[53,13,53,22],[53,26,53,32],[54,13,54,22],[54,2,54,10],[44,1,44,33],[46,1,46,8],[46,9,46,31],[49,1,49,33],[34,10,34,15],[33,23,33,28],[34,23,34,28],[33,16,33,22],[34,16,34,22],[37,16,37,22],[19,1,19,5],[19,6,19,16],[19,18,19,19],[15,23,15,32],[17,7,17,16],[30,1,30,6],[30,7,30,16],[29,1,29,16],[28,1,28,16],[21,1,21,8],[24,1,24,13],[24,14,24,20],[33,7,33,9],[34,7,34,9],[33,10,33,15],[11,1,11,33],[3,1,3,33],[4,1,4,33],[5,1,5,33],[6,1,6,33],[9,20,9,25],[8,7,8,16],[8,1,8,6],[7,1,7,6],[7,7,7,16],[8,18,8,21],[8,22,8,32],[7,18,7,21],[7,22,7,32],[9,1,9,8]]}
[]
[]
[null,"Sagicor Costa Rica"]
[null,"Solicitud y Certificado – Seguro Colectivo Protección contra Desempleo"]
[]
[null,"Este documento constituye una solicitud de inclusión y certificado de seguro, por tanto, representa garantía y prueba de su aseguramiento con SAGICOR, conforme a los términos aquí plasmados."]
[]
[null,"Fecha de solicitud: ",null,null,null,null,null,{"$f":"TODAY()","v":"2020-09-17"},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Lugar de solicitud: ",null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D10=\"\",\"\",Datos!D10)","v":""}]
[null,"Nombre del Tomador: ",null,null,null,null,null,"BN Vital",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No. de Póliza: ",null,null,null,"BNVITACR-00001"]
[null,"Vigencia Póliza Colectiva:   ",null,null,null,null,null,null,null,"Desde: ",null,"2020-03-01",null,null,null,null,null,null,"Hasta:",null,"2021-03-01"]
[]
[null,"DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (SOLICITANTE):"]
[]
[null,"Nombre y Apellidos: ",null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D3=\"\",\"\",Datos!D3)","v":""},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No. De Identificación: ",null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!E4=\"\",\"\",Datos!E4)","v":""}]
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[null,"Fecha de Nacimiento: ",null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!H5=\"\",\"\",Datos!H5)","v":""},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nacionalidad:",null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!H4=\"\",\"\",Datos!H4)","v":""}]
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[null,"Método de Notificación: ",null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!H6=\"\",\"\",Datos!H6)","v":""},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sexo:",null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D5=\"\",\"\",Datos!D5)","v":""}]
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[null,"Teléfono de Contacto: ",null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D6=\"\",\"\",Datos!D6)","v":""},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Email:",null,{"$f":"IF(Datos!D7=\"\",\"\",Datos!D7)","v":""}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Otro:",null,{"$f":"IF(Datos!E8=\"\",\"\",Datos!E8)","v":""}]
[null,"COBERTURAS:"]
[null,"Despido o Incapacidad Temporal Prolongada (Básica)"]
[]
[null,"Plazo de Vigencia del asegurado individual- inclusión a partir de: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D9=\"\",\"\",Datos!D9)","v":"2020-09-17"},null,null,null,null,null,null,", conforme el plazo del Seguro Colectivo."]
[]
[null,"DATOS DEL ASEGURAMIENTO:"]
[]
[null,"Intermediario: BN Sociedad Corredora de Seguros, S.A."]
[null,"Periodicidad de Pago: Mensual"]
[null,"Moneda: Colones"]
[null,null,null,null,null,null,null,"Plan Seleccionado",null,null,"Monto de Cuota (hasta)",null,null,null,null,null,"Prima mensual con I.V.A.\n(6 meses de cobertura)",null,null,null,null,null,null,"Prima mensual con I.V.A.\n(12 meses de cobertura)"]
[null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D20=\"\",\"\",Datos!D20)","v":""},null,null,15000,null,null,null,null,null,550,null,null,null,null,null,null,700]
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[null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D22=\"\",\"\",Datos!D22)","v":""},null,null,50000,null,null,null,null,null,1200,null,null,null,null,null,null,2400]
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[null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D25=\"\",\"\",Datos!D25)","v":""},null,null,125000,null,null,null,null,null,3000,null,null,null,null,null,null,5900]
[]
[null,"INFORMACIÓN RELEVANTE:"]
[null,"Medios y formalidades de comunicación: Conforme a lo establecido en las Condiciones Generales, las comunicaciones que se dirijan a la Compañía deberán realizarse por escrito directamente y enviadas a las oficinas ubicadas en Avenida Escazú, Edificio 205, 5to piso, Oficina Sagicor en San Rafael de Escazú, San José, correo electrónico scr_servicioalcliente@sagicor.com. Cualquier notificación o aviso que la Compañía deba hacer al Tomador y/o al Asegurado se realizará hará por cualquier medio escrito o electrónico, tales como fax, correo electrónico, entrega personal o correo certificado, estos últimos dirigidos a la dirección física consignada en la póliza."]
[null,"Proceso de análisis: La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos del asegurador deberá ser aceptada o rechazada por este dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si el asegurador no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, el asegurador deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses. En caso de duda, el Tomador y/o el solicitante puede contactar al Departamento de Servicio al Cliente de la Compañía a los números indicados en este formulario."]
[null,"Información previa y Documentación Contractual: Declaro haber recibido previo al perfeccionamiento de este contrato, en la misma fecha de esta solicitud, toda la información previa del producto, incluyendo información sobre las condiciones, coberturas, exclusiones, costos y demás términos establecidos en las Condiciones Generales del seguro, con los cuales expreso estar en total acuerdo, y manifiesto ser informado que estos datos, así como las Condiciones Generales del producto, están disponibles en la página web www.sagicor.cr. Como Asegurado, usted tiene derecho a exigir en cualquier momento a ASEGURADORA SAGICOR COSTA RICA S.A., copia de las condiciones generales de esta póliza colectiva, sus modificaciones y adiciones.\nEl suscrito solicitante declara tener pleno conocimiento que las coberturas ofrecidas por este seguro pueden ser contratadas por su propia cuenta, a través de cualquier aseguradora o intermediario de seguros debidamente registrado ante la SUGESE y, por ende autoriza a la entidad financiera a incluirlo(a) en esta póliza colectiva."]
[null,"TEMAS ADICIONALES:"]
[null,"Autorización de cargo automático:"]
[null,"El asegurado autoriza el cargo en su tarjeta de crédito o cuenta, del importe de la prima del seguro, a partir de la fecha de inclusión a la póliza."]
[null,"Número de cuenta / Número de Tarjeta",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!E11=\"\",\"\",Datos!E11)","v":""}]
[null,"Me comprometo a mantener mi tarjeta de crédito, debito o cuenta de ahorros en condiciones para soportar estos cargos con la periodicidad y montos previamente acordados. Asimismo, relevo a la Aseguradora y a las empresas administradoras de la tarjeta de cualquier responsabilidad si en la cuenta no hay fondos suficientes para cubrir el pago o se ha superado el límite de crédito. En caso que el pago no se de por causas no atribuibles al asegurado no habrá exención de responsabilidad y no cesará la protección de la póliza."]
[null,"La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número G11-15-A12-497 de fecha 19 de diciembre de 2013."]
[]
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[null,null,"Fernando Víquez Pacheco",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!D14=\"\",\"Nombre del Ejecutivo\",Datos!D14)","v":"Nombre del Ejecutivo"},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Firma del Asegurado"]
[null,null,"Representante Legal",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(Datos!E15=\"\",\"Oficina de atención\",Datos!E15)","v":"Oficina de atención"}]
[]
[]
[null,"Avenida Escazú, Edificio 205, 5to Piso, San Rafael de Escazú, San José, Costa Rica.\nTeléfono +506 4080.0776, Whatsapp +506 6060.0776, Facebook.com/SagicorSeguros Web:sagicor.cr \nEmail: SCR_Servicioalcliente@sagicor.com"]